Приложение N 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения
органам местного самоуправления
"Принятие решения о невозможности проживания
детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в ранее занимаемых жилых помещениях,
нанимателями или членами семей нанимателей
по договорам социального найма
либо собственниками которых они являются"

Согласие
субъекта на обработку персональных данных

г. Саров

"___" _______ ____г.

Я, _________________________________________________________________________ __________________,

(Ф.И.О)

____________________ серия _______ N _______ выдан ____________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ __________________________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Сарова (адрес: 607188, г. Саров, пр. Ленина, д. 20а моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________________________

____________________________________________________________________ ______________________________.

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"		"		20		г.
							(подпись)