Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
путевок в детские санатории и
санаторно-оздоровительные центры (лагеря)
круглогодичного действия, расположенные
на территории Нижегородской области,
и возмещения части расходов по
приобретению путевки в детские санатории
и санаторно-оздоровительные центры (лагеря)
круглогодичного действия, расположенные
на территории Российской Федерации
Заявление
о предоставлении путевки в детские санатории и санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия
В комиссию по организации отдыха
и оздоровления детей организации
____________________________/
_________________________
района города Нижнего Новгорода
(нужное указать: название организации
либо район города)
гр. _______________________________
(Ф.И.О.)
паспорт __ N ______________________
выдан ____________________________
_________________________________,
проживающего (ей) по адресу:________
__________________________________
Заявление
Прошу выделить путевку в детский санаторий/санаторно-оздоровительный центр (лагерь) круглогодичного действия, находящийся на территории Нижегородской области, в период
с _____________по_____________20__года, моему ребенку ___________________________ (ФИО ребенка) _____________ года рождения, обучающемуся в _________________________(школа, класс)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию заполненных страниц паспорта получателя
2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка
3. Справку 070/у-04 от _______ года
4. Справку с места обучения ребенка
5. Документы, подтверждающие принадлежность получателя к одной из категорий, имеющих право на получение путевки (перечислить):
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
О том, что мера социальной поддержки в форме предоставления путевки либо возмещения расходов по приобретению путевки в санаторий, санаторно-оздоровительный центр может быть предоставлена один раз в год ребенку до 15 лет включительно на момент заезда в оздоровительную организацию, проинформирован(а).
На обработку персональных данных согласен ___________________
Подпись получателя
Дата
Заявление принято "__" _________20__года в _______ час.
_________________________________________(должность, ФИО)
Подпись лица, принявшего заявление
Заявление
о предоставлении возмещения части расходов по приобретению путевки в детские санатории и санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия
В комиссию по организации отдыха
и оздоровления детей организации
____________________________/
____________________________
района города Нижнего Новгорода
(нужное указать: название организации
либо район города)
гр. _____________________________
(Ф.И.О.)
паспорт __ N _____________________
выдан __________________________,
________________________________
проживающего (ей) по адресу:______
________________________________
Заявление
Прошу возместить расходы по приобретению путевки в детский санаторий/санаторно-оздоровительный центр (лагерь) круглогодичного действия, находящийся на территории Российской Федерации, в период 20__ года,
моему ребенку _____________________________(ФИО ребенка) _____________ года рождения, обучающемуся в _________________________(школа, класс)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию заполненных страниц паспорта получателя
2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка
3. Справку 070/у-04 от ______ года
4. Справку с места обучения ребенка
5. Копию первой страницы сберегательной книжки или иного документа с указанием номера расчетного счета в банке, расположенном на территории Нижегородской области.
Пункты 6, 7, 8 см. на обороте
Реквизиты банка
Наименование банка _________________________________________________
КПП
ИНН
Корреспондентский счет
О том, что мера социальной поддержки в форме предоставления путевки либо возмещения расходов по приобретению путевки в санаторий, санаторно-оздоровительный центр может быть предоставлена один раз в год ребенку до 15 лет включительно на момент заезда в оздоровительную организацию, проинформирован(а).
На обработку персональных данных согласен ___________________________
Подпись получателя
Дата
Заявление принято "__" _________20__года в _______ час.
_________________________________________(должность, ФИО)
Подпись лица, принявшего заявление
Оборотная сторона заявления (заполняется после получения уведомления о предоставлении возмещения расходов и по возвращении ребенка из санатория, санаторно-оздоровительного центра)
6. Отрывной талон к путевке с_____по______20___года в
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(полное наименование оздоровительной организации, адрес местонахождения)
7. Квитанцию об оплате путевки родителем
8. Документы оздоровительной организации (в случае, если организация находится за пределами Нижегородской области):
Заверенную копию лицензии N _____________ на медицинскую деятельность,
Заверенную копию лицензии N ____________________ на образовательную деятельность или договора с ________________(наименование образовательной организации) от _______ N ________ об оказании образовательных услуг.
Документы приняты "__" _________20__года в _______ час.
_________________________________________
(должность, ФИО)
Подпись лица, принявшего документы
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.