Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Нижегородской области от 8 апреля 2014 г. N 39-З в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах депутатов
представительных органов
муниципальных образований
в Нижегородской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

4 декабря 2009 г., 2 июля 2010 г., 28 декабря 2011 г., 4 июля 2012 г., 8 апреля 2014 г.

Выборы депутатов ______________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) 1

"___" _______________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение

____________________________________________________________________ __________

от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина ____________________________ (гражданство)

_____________________________________________ , (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________________ , (дата рождения)

работающего _________________________________ , (место работы, занимаемая

____________________________________________________________________ __________,

должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего _________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.