Приложение N 6. Лист разногласий к регистру застрахованных граждан, прикрепившихся к МО - Фондодержателю

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 4, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 31 марта 2017 г., настоящее приложение изложено в новой редакции, действующей с 1 апреля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)
(с изменениями от 31 марта 2017 г.)

Лист
разногласий к регистру застрахованных граждан, прикрепившихся к МО - Фондодержателю

____________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

по состоянию на "_____" __________________ 20____ года

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Тип предъявленного документа <*>	Серия полиса <**>	Номер полиса <**>	СНИЛС <**>	Адрес регистрации	Категория (раб./нераб.)	Причина разногласия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

<*> - (1 - паспорт, 2 - старый полис ОМС, 3 - новый полис ОМС, 4 - временное свидетельство),

<**> - при отсутствии данных не заполняется.

Руководитель МО - Фондодержателя:	______________ (подпись)	(__________________________) (ФИО)
"___" __________ 20___ года