Приложение N 5. Акт окончательного расчета СМО с МО - Фондодержателем

Приложение N 5
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Акт N ___
окончательного расчета СМО с МО - Фондодержателем
за _________________(месяц) 20___ г.

СМО ______________________________________________________________________

(наименование)

Медицинская организация ____________________________________________________

(наименование)

Расчетная сумма подушевого финансирования за ____________ (месяц) 20 ___ г.

составила ___________ рублей ______ копеек. (__________________________________

___________________________________________________________________________).

(сумма прописью)

Сумма авансового платежа, перечисленная "____" ____________ 20 __ г.

составила _____________ рублей ______ копеек (_________________________________

___________________________________________________________________________).

(сумма прописью)

(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц в размере ________ рублей ___ копеек)

Сумма, перечисленная за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, не прикрепившимся к МО - Фондодержателю _______ рублей ______ копеек (__________________________________________________________________________________),

(сумма прописью)

Сумма уменьшения оплаты МО - Фондодержателя по актам СМО (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам)* составляет _____ рублей ____ копеек

(___________________________________________________________________________),

(сумма прописью)

в том числе:

по результатам медико-экономического контроля ____________ рублей _______ копеек;

по результатам медико-экономической экспертизы ____________ рублей _______ копеек;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи _________________ рублей ______ копеек.

Сумма, перечисленная за внешние медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю _______ рублей ______ копеек (_________________________) (сумма прописью) в том числе по медицинским организациям:

N п/п	Наименование медицинской организации	Сумма (руб. коп.)
1	2	3

Доплата по итогам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, оказанной МО - Исполнителями за _______________ (отчетный период) составила ____________ рублей _______ копеек;

Результат окончательного расчета за ________________________(месяц) 20 __ г. ___________ рублей _________ копеек (результат может быть положительным или отрицательным)

В случае положительного результата:

Подлежит перечислению МО - Фондодержателю ______________ рублей ____ копеек

(______________________________________________________________________)

(сумма прописью)

В случае отрицательного результата:

Подлежит уменьшению аванс МО - Фондодержателя в _____________________ (следующий месяц) 20__ года ________ рублей ____ копеек (________________________________________ _____________________________________) (сумма прописью).

* - указывается сумма уменьшения денежных средств по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО у МО - Фондодержателя в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и Приложением N 39 "Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к Тарифному соглашению.

Руководитель СМО	____________________________/	_________________/
	(Ф.И.О.)	(подпись)
Главный бухгалтер СМО	________________________/	__________________/
	(Ф.И.О.)	(подпись)
М.П. "_____" _______________ 20___ г.