Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Решением Земского собрания Балахнинского района Нижегородской области от 26 марта 2015 г. N 891 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности и должности
муниципальной службы в органе
местного самоуправления
(с изменениями от 26 марта 2015 г.)

______________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия
руководителя)
______________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________
______________________________________
(наименование должности заявителя на момент увольнения)
______________________________________
Домашний адрес _______________________
______________________________________
телефон ______________________________
Дата рождения ________________________

Заявление

В соответствии с Положением о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в Балахнинском муниципальном районе Нижегородской области прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Страховую пенсию по ____________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с _________________________________________________ по __________________________.

(дата первоначального назначения страховой пенсии)

При замещении государственной должности, должности государственной гражданской службы или государственной службы иного вида, муниципальной должности, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в уполномоченный орган администрации Балахнинского муниципального района.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _________________________________________

отделение ___________________________________________, филиал N _________________,

(наименование кредитного учреждения)

на л/с _________________________________________________________________________ _

на имя _________________________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

"_____" _________________ 20___ г. ________________________________________________

(подпись заявителя)