Приложение N 2. Заявление на получение Субсидий

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий организациям
Балахнинского муниципального района,
пострадавшим от распространения новой
коронавирусной инфекции (COVID-19),
в целях возмещения затрат на оплату
коммунальных услуг в период действия
режима повышенной готовности

Заявление
на получение Субсидий

В соответствии с постановлением администрации Балахнинского муниципального района от ____________________ 2020 г. N ______

прошу предоставить __________________________________________________________

(указывается полное наименование организации)

Субсидию в целях возмещения части затрат на оплату коммунальных услуг за период с 28 марта по _______________ (дата окончания режима повышенной готовности).

1. Общие сведения об организации:

1) полное наименование _________________________________________

2) юридический адрес ___________________________________________

3) фактический адрес ____________________________________________

4) руководитель ________________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон)

5) ответственное лицо за подачу заявки ____________________________

(должность, Ф.И.О. полностью, телефон, адрес электронной почты)

6) виды экономической деятельности, указанные в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей ____________________________________________________.

7) ИНН _________________________ КПП __________________________

Номер расчетного счета _________________________________________

Наименование банка ____________________________________________

БИК ______________ Корреспондентский счет ______________________

2. Численность работников организации по состоянию:

- на 01.01.2020 ____________________;

- на 01.04.2020 ____________________.

Руководитель организации	_______________ (подпись)	__________________ (ФИО)
Дата "_____" ______________ 20___ г. М.П. (при наличии)