Приложение N 4. Жалоба на действия (бездействие) должностных лиц

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление администрации города Сарова Нижегородской области от 28 мая 2018 г. N 1535

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
на предоставление муниципальной услуги
"Консультирование граждан потребителей
по вопросам защиты прав потребителей
на территории города Сарова
Нижегородской области"
(с изменениями от 26 октября 2016 г., 28 мая 2018 г.)

___________________________________________

указывается лицо, которому адресуется жалоба:

___________________________________________

глава Администрации города Сарова (ФИО), либо

__________________________________________

директор МБУ МФЦ (ФИО)

__________________________________________

Для физического лица:

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

__________________________________________

место жительства

__________________________________________

номер контактного телефона

Для юридического лица:

__________________________________________

наименование юридического лица

__________________________________________

место нахождения

__________________________________________

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился (лась) к ___________________________________________________________

с заявлением о _______________________________________________________________.

"__" ________ 20__ года _______________________________ (указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего или работника МБУ МФЦ решения, действия (бездействие) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ _________.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу

____________________________________________________________________ __________

______________________________________ (подпись заявителя)

______________________________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "__" ___________ 20__ г.