Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат в связи
с оказанием услуг по вывозу
жидких бытовых отходов с выгребных ям,
придомовых туалетов, отстойников,
предназначенных для обслуживания
неканализированных многоквартирных домов

В Администрацию города Дзержинска

От ________________________________

(наименование организации)

___________________________________

(юридический адрес, контактный телефон)

Заявление
на предоставление субсидии

В соответствии со ст. 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации, постановлением Администрации города Дзержинска от "___" _________ 2012 N _____ "Об утверждении Порядка предоставления субсидии на возмещение затрат в связи с оказанием услуг по вывозу жидких бытовых отходов с выгребных ям, придомовых туалетов, отстойников, предназначенных для обслуживания неканализированных многоквартирных домов" прошу предоставить субсидию в размере ________________________________ (сумма прописью) рублей ______ копеек на возмещение затрат в связи с оказанием услуг по вывозу жидких бытовых отходов с выгребных ям, придомовых туалетов, отстойников, предназначенных для обслуживания неканализированных многоквартирных домов согласно прилагаемому расчету.

Гарантирую целевое использование вышеуказанных бюджетных средств.

____________________________________________ (подпись руководителя организации)

____________________________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

____________________________________________ (дата подачи заявления)

____________________________________________ (дата приема заявления)