Приложение N 1. Заявление о предоставлении семье жилого помещения маневренного фонда города Сарова

Информация об изменениях:

Решением городской Думы г. Сарова Нижегородской области от 18 октября 2012 г. N 94/5-гд настоящее приложение дополнено приложением N 1, вступающим в силу после официального опубликования названного решения, с 1 января 2013 г.

Приложение N 1
к Положению "О порядке
предоставления жилых
помещений муниципального
маневренного фонда г. Сарова"

Главе Администрации города Сарова
_________________________________
от _____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________
проживающего (ей) по адресу:
ул. ___________, д. ___, кор. __,
кв. ___,
раб. тел. _____, дом. тел. ______
Место работы ____________________

Заявление

В связи с _______________________________________________ (причина) предоставить моей семье в составе ____ человек:

Ф.И.О. Место работы Дата рождения

____________________________________________________________________ _____________

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

5. _________________________________________________________________________ ______

жилое помещение маневренного фонда города Сарова.

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие Администрации города Сарова в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию города Сарова.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Дата подачи заявления ____________________

Подписи: _________

_____________________________________________________ "__" _______ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа учета, принимающего документы

указанного гражданина, дата).