Приложение 1. Сводная заявка на необходимое количество путевок

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления мер социальной
поддержки в виде предоставления путевок бесплатно,
предоставления путевок с частичной оплатой и компенсации
части расходов по приобретению путевки

Уполномоченный орган г. Арзамаса
Наименование организации по распределению,
предоставлению путевок и возмещению, компенсации
части расходов по приобретению путевок в организации
отдыха и оздоровления детей

Сводная заявка
на необходимое количество путевок в детские санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия, расположенные на территории Нижегородской области
на __________ год

N	Месяц	Профиль лечения	Категория получателей	Количество путевок	В том числе для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	ФИО ребенка	N школы, класс
1	январь
2	февраль
3	март
...	...
	Всего

Количество детей сотрудников в возрасте от 6,5 до 15 лет - человек.

Директор организации	____________________
	(подпись, ФИО)
Ответственное лицо по работе с путевками	___________________________
	(подпись, ФИО полностью)
контактный телефон, электронный адрес
М.П.

Уполномоченный орган г. Арзамаса
Наименование организации по распределению,
предоставлению путевок и возмещению, компенсации
части расходов по приобретению путевок в организации
отдыха и оздоровления детей

Сводная заявка
на необходимое количество путевок с частичной оплатой в детские санатории, санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия и иные организации, осуществляющие санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией, и организации, осуществляющие санаторно-курортную помощь детям в соответствии с имеющейся лицензией, расположенные на территории РФ,
на _________ год

N	Месяц заезда в СОЦ	Наименование санаторно-оздоровительного центра	Профиль лечения	Количество путевок	В том числе для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	ФИО ребенка	N школы, класс
1	январь
2	февраль
3	март
...	...
	Всего

Количество детей сотрудников в возрасте от 6,5 до 15 лет - человек.

Директор организации	____________________
	(подпись, ФИО)
Ответственное лицо по работе с путевками	___________________________
	(подпись, ФИО полностью)
контактный телефон, электронный адрес
М.П.

Уполномоченный орган г. Арзамаса
Наименование организации по распределению,
предоставлению путевок и возмещению, компенсации
части расходов по приобретению путевок в организации
отдыха и оздоровления детей

Сводная заявка
на необходимый объем денежных средств, необходимый для компенсации части стоимости в детские санатории, санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия и иные организации, осуществляющие санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией, и организации, осуществляющие санаторно-курортную помощь детям в соответствии с имеющейся лицензией, расположенные на территории РФ,
на _________ год

N	Месяц заезда в СОЦ	Наименование санаторно-оздоровительного центра	Профиль лечения	Количество путевок/сумма компенсации	В том числе для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	ФИО ребенка	N школы, класс
1	январь
2	февраль
3	март
...	...
	Всего

Количество детей сотрудников в возрасте от 6,5 до 15 лет - человек.

Директор организации	____________________
	(подпись, ФИО)
Ответственное лицо по работе с путевками	___________________________
	(подпись, ФИО полностью)
контактный телефон, электронный адрес
М.П.