Приложение 4. Заявление о возмещении расходов по самостоятельному приобретению путевки в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Арзамаса Нижегородской области от 25 апреля 2017 г. N 548 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Положению о порядке использования средств
бюджета городского округа город Арзамас
Нижегородской области на организацию отдыха
и оздоровления детей в каникулярный период
(с изменениями от 25 апреля 2017 г.)

Заявление

Прошу возместить расходы по самостоятельному приобретению путевки в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь) _________________ на _____________ 20___ года для моего ребенка

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, социальное положение (льготная категория))

обучающегося в ___________________________________________________________,

(школа, класс)

на расчетный счет __________________________________________________________.

(N расчетного счета, наименование банка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и с целью формирования регламентированной отчетности, размещения данных в банке данных детей, которым предоставлено возмещение части стоимости путевки в ДЗОЛ Нижегородской области, даю свое согласие на обработку Уполномоченным органом персональных данных моего ребенка/опекаемого (фамилии, имени, отчества, места учебы, даты рождения, данных свидетельства о рождении (или паспортных данных), домашнего адреса и телефона, категории получателя) и моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, паспортных данных, домашнего адреса, телефона, категории получателя, места работы, должности).

Согласие действует 1,5 года с даты подписания.

Расписка-уведомление о приеме документов получена.

Подпись заявителя ________________

Дата ________________

Заявление принято "___" __________ 201__ г. в _______ час.

_________________________________________________________________

подпись лица, принявшего заявление (должность, Ф.И.О.)