Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения (договора) на предоставление субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 ноября 2017 г. - Постановление администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 10 ноября 2017 г. N 4516

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
специализированным службам по вопросам
похоронного дела на возмещение недополученных
доходов в связи с оказанием ритуальных услуг
по гарантированному перечню услуг по погребению
(с изменениями от 10 ноября 2017 г.)

В администрацию города Дзержинска
Нижегородской области
От ________________________________
(наименование специализированной службы
по вопросам похоронного дела)
________________________________
(юридический адрес, контактный телефон)

Заявление
о заключении соглашения (договора) на предоставление субсидии

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", постановлениями администрации города Дзержинска от 12.03.2010 N 749 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий специализированным службам по вопросам похоронного дела на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием ритуальных услуг по гарантированному перечню услуг по погребению" и от 25.12.2012 N 5632 "Об организации ритуальных услуг и содержании мест захоронения в городе Дзержинске" прошу предоставить субсидию в размере ________________________________ (сумма прописью) рублей ______ копеек на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг по гарантированному перечню услуг по погребению, согласно расчету:

Наименование услуг	Стоимость гарантированного перечня услуг по погребению, установленная администрацией города Дзержинска	Стоимость гарантированного перечня услуг по погребению, установленная Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле"	Количество захоронений	Сумма недополученных доходов (сумма субсидии)
1	2	3	4	5
Гарантированный перечень услуг по погребению

Гарантирую целевое использование вышеуказанных бюджетных средств.

_________________________________/	________________________________
(подпись руководителя организации)	(расшифровка подписи)
М.П.
_________________________________/	________________________________
(подпись главного бухгалтера организации)	(расшифровка подписи)
________________________	________________________
(дата подачи заявления)	(дата приема заявления)