Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии в связи с оказанием услуг по гарантированному перечню услуг по погребению

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 16 ноября 2017 г. - Постановление администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 10 ноября 2017 г. N 4516

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
специализированным службам по вопросам
похоронного дела на возмещение недополученных
доходов в связи с оказанием ритуальных услуг
по гарантированному перечню услуг по погребению
(с изменениями от 15 мая 2013 г., 21 октября 2014 г., 15 июня 2016 г., 10 ноября 2017 г.)

В администрацию города Дзержинска
Нижегородской области
От ________________________________
(наименование организации)
________________________________
(юридический адрес, контактный телефон)

Заявление
на предоставление субсидии в связи с оказанием услуг по гарантированному перечню услуг по погребению
за период с "__"__________ года по "__"__________ года

Прошу предоставить субсидию за счет средств бюджета города Дзержинска в размере ________________________________ (сумма прописью) рублей ______ копеек в связи с оказанием услуг по гарантированному перечню услуг по погребению за период с "__"__________ года по "__"__________ года, согласно расчету:

Наименование услуг	Стоимость гарантированного перечня услуг по погребению, установленная администрацией города Дзержинска	Стоимость гарантированного перечня услуг по погребению, установленная Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле"	Количество захоронений	Сумма недополученных доходов (сумма субсидии)
1	2	3	4	5
Гарантированный перечень услуг по погребению

Основание:

1. Договор (соглашение) от "___" ___________ N _____ о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием ритуальных услуг по гарантированному перечню услуг по погребению, заключенный между администрацией города Дзержинска Нижегородской области и _________________________________________________________ (наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)

2. Справка о количестве услуг по погребению, оказанных по гарантированному перечню услуг по погребению, с указанием фамилий, имен, отчеств (при наличии) погребенных с приложением надлежащим образом заверенных копий справок о погребении, выданных органами записи актов гражданского состояния.

_________________________________/	________________________________
(подпись руководителя организации)	(расшифровка подписи)
М.П.
_________________________________/	________________________________
(подпись главного бухгалтера организации)	(расшифровка подписи)

СОГЛАСОВАНО:

Директор департамента городского хозяйства администрации города Дзержинска

И.О. Фамилия