Приложение N 1. Заявление о согласии на получение социальных выплат для покупки (строительства) жилья

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
"Предоставление социальных выплат
на приобретение (строительство) жилья
за счет средств местного бюджета
руководителям органов государственной власти
и муниципальных учреждений в городе Сарове
Нижегородской области"
к постановлению Администрации г. Сарова
от 11 декабря 2012 г. N 4933

В Администрацию города Сарова
_________________________________
от _____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________
проживающего (ей) по адресу:
ул. ___________, д. ___, кор. __, кв. ___,
раб. тел. _____, дом. тел. ______
Место работы ____________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. Место работы Дата рождения

____________________________________________________________________ ______________

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5. _________________________________________________________________________ _______

Согласен (на) на получение социальных выплат для покупки (строительства) жилья.

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие Администрации города Сарова в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию города Сарова.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Дата подачи заявления Подпись:

_____________________ ___________

______________________________________________________ "__" _______ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа учета, принимающего документы указанного гражданина, дата)