Приложение 1. Заявление об участии в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования - мэра города Арзамаса

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
главы муниципального образования -

мэра города Арзамаса

В конкурсную комиссию по отбору кандидатур
на должность главы муниципального образования -

мэра города Арзамаса
от ______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего по адресу: _______________________________________
_______________________________________,
тел.: _______________________________________,

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

желаю принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования - мэра города Арзамаса.

Дата и место рождения: ____________________________________________________.

Адрес места жительства: ___________________________________________________.

Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии): ____________________

____________________________________________________________________ ______.

Гражданство _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Сведения об образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе (при наличии) с указанием наименования соответствующего представительного органа

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

Сведения о наличии судимости гражданина, а если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

Сведения о назначении административного наказания за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в случае если на момент подачи настоящего заявления не истек срок, в течение которого лицо считается подвергнутым административному наказанию (при наличии)

____________________________________________________________________ ______.

Настоящим подтверждаю, что я дееспособен (дееспособна), сведения, содержащиеся в документах, представляемых мною для участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования - мэра города Арзамаса, соответствуют действительности, а сами документы не являются подложными.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом главы муниципального образования.

С перечнем ограничений и обязанностей, налагаемых на лиц, замещающих муниципальные должности, установленным статьей 12.1 Федерального закона от 25 декабря 2008 года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", ознакомлен(а).

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, с целью обеспечения моего участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования - мэра города Арзамаса.

К настоящему заявлению прилагаю:

(перечислить представляемые для участия в конкурсе документы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, подпись)

"__" _________ 20__ г.

"__" _________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись, фамилия секретаря конкурсной комиссии, принявшего документы)

Примечание.

Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись гражданина и дата ставятся собственноручно.

Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если гражданин был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.

Если у гражданина имеется гражданство иностранного государства или вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, информация об этом отражается в заявлении.