Приложение 1. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 марта 2018 г. - Закон Нижегородской области от 5 марта 2018 г. N 12-З

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О местном референдуме
в Нижегородской области"
(с изменениями от 4 декабря 2009 г.,
3 ноября 2011 г., 5 марта 2018 г.)

Подписной лист референдума

____________________________________________________________________ __________

(наименование муниципального образования) 1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам): _________________________________________________________________________ __

(вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Г од рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

____________________________________________________________________ _____________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

1 Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пунктом 4 статьи 2 Закона Нижегородской области "О местном референдуме в Нижегородской области" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.