Приложение N 3. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 апреля 2019 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2019 г.)

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2019 год
от 21 декабря 2018 года

Порядок
оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях

С изменениями и дополнениями от:

24 января, 1, 28 марта 2019 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет механизм оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими организациями или их структурными подразделениями, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (далее - Подушевое финансирование).

1.2. Подушевое финансирование в рамках реализации Территориальной программы ОМС применяется в части оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (за исключением неотложной медицинской помощи) врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами медицинских кабинетов и/или здравпунктов дошкольно-школьных образовательных учреждений (далее - врач ДШО), врачом хирургом, врачом-детским хирургом, врачом кардиологом, врачом-детским кардиологом, врачом-урологом, врачом-эндокринологом, врачом-детским эндокринологом и врачами-специалистами, ведущими приём взрослого и/или детского населения - офтальмологом, неврологом, оториноларингологом, инфекционистом, травматологом-ортопедом, а также фельдшером и/или заведующим фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшером (далее - врачами и фельдшерами, оплата услуг которых включена в подушевой финансовый норматив).

1.3. В настоящем Порядке используются следующие термины и определения:

Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи (далее - АПП) - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, зависит от численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц, половозрастного состава и размера подушевого норматива финансирования по ОМС, а также показателей результативности деятельности медицинской организации.

Медицинская организация - Фондодержатель (далее - МО-Фондодержатель) - медицинская организация - юридическое лицо, в том числе имеющее в своем составе амбулаторно-поликлиническое структурное подразделение, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, к которому прикрепились (которое выбрали) застрахованные лица для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном порядке. Оплата медицинской помощи в МО-Фондодержателе осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

Прикрепленное население при осуществлении подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (далее - прикрепленное население) - застрахованные лица, прикрепленные по территориальному принципу к МО-Фондодержателю, либо выбравшие МО-Фондодержателя в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами, сведения о которых отражены в информационном ресурсе ТФОМС Нижегородской области АИС "Прикрепление".

Застрахованное лицо - гражданин, застрахованный по ОМС в Нижегородской области в соответствии с Федеральным Законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", прикрепившийся к МО-Фондодержателю (выбравший МО-Фондодержателя) для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном порядке.

Медицинские организации - Исполнители (далее - МО-Исполнитель) - медицинские организации, оказывающие застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю, внешние медицинские услуги.

Внешние медицинские услуги - амбулаторно-поликлинические услуги в части медицинской помощи, оказанной врачами и фельдшерами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования, а также параклинические исследования (определение группы крови, резус фактора, HBS - антигена, RW, ВИЧ, общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая определение общего белка и отдельных фракций, ферментов, липидов и их фракций, углеводов и проведение сахарной кривой, пигментов, низкомолекулярных азотистых веществ, неорганических веществ, определение свертывающей системы крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, исследование кала на я/г, соскоб на энтеробиоз, копрология, ирригоскопия, ректороманоскопия, кал на скрытую кровь, все виды рентгенологических исследований, в т.ч. ФЛГ, (за исключением КТ, МРТ), УЗИ, ФГДС, ЭКГ, ЭКГ - мониторирование, АД - мониторирование, исследование ФВД, общий анализ мокроты (с микроскопией), исследование мокроты на КУМ (окраска по Циль-Нильсену), оказанные в МО - Исполнителе застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю, за счет средств МО - Фондодержателя, полученных им на основе подушевого норматива финансирования.

Внешние медицинские услуги оплачиваются по тарифу за медицинскую услугу, за посещение, за обращение, который формируется следующим образом:

Тариф на посещение/обращение = БТ х Кур (АПП);

где,

БТ - базовые тарифы на оплату амбулаторно-поликлинической помощи на 1 посещение/обращение (Приложения N 14, 15 к Тарифному соглашению);

Кур (АПП) - коэффициент уровня амбулаторно-поликлинической помощи.

Кур (АПП)	МО 1 уровня*	МО 2 уровня*
по посещению и/или обращению к врачу	1	1,01
по посещению к фельдшеру	1	1

* - уровень оказания амбулаторной помощи в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области об уровнях системы оказания медицинской помощи населению Нижегородской области на соответствующий финансовый год.

Подушевое финансирование АПП в сочетании с оплатой за медицинскую услугу, посещение, обращение - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, зависит от численности и половозрастного состава застрахованных лиц, прикрепленных к МО-Фондодержателю, размера подушевого норматива финансирования по ОМС, объема амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной врачами-специалистами, оплата услуг которых не включена в подушевой норматив финансирования и производится по тарифу за единицу объема медицинской помощи, а также объема внешних услуг, оказанных прикрепленному населению в МО-Исполнителях, врачами и фельдшерами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования.

Подушевой норматив финансирования МО-Фондодержателя - норматив финансирования на одно застрахованное лицо в условиях подушевого финансирования независящий от возраста и пола застрахованных и иных коэффициентов дифференциации.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-Фондодержателя - подушевой норматив финансирования на одно застрахованное лицо, рассчитанный с учетом коэффициентов дифференциации, предусматривающих различия на оказание медицинской помощи застрахованному лицу в зависимости от пола и возраста, по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений, особенности расселения и плотности прикрепленного населения, по уровню расходов на содержание медицинских организаций и в достижении целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения Нижегородской области.

1.4. Стоматологические медицинские организации, женские консультации, диспансеры, медицинские организации, осуществляющие консультативные приемы, и другие медицинские организации, не имеющие прикрепленного населения для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу, в подушевом финансировании не участвуют. Оплата медицинской помощи, оказываемой в них, производится по тарифу за единицу объема медицинской помощи /медицинской услуги.

1.5. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной лицу, застрахованному на территории Нижегородской области, но не прикрепленному к МО - Фондодержателю осуществляется по тарифу за единицу объема медицинской помощи.

Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной лицу, застрахованному на территории Нижегородской области, но не прикрепленному к МО-Фондодержателю, в медицинских организациях, не имеющих прикрепленного населения, осуществляется по тарифу за единицу объема медицинской помощи.

Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной лицу, застрахованному на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляется по тарифу за единицу объема медицинской помощи.

1.6. Оплата медицинской помощи производится СМО в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно ТФОМС Нижегородской области в СМО согласно заявке на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

Финансирование МО-Фондодержателя складывается из:

- средств, полученных по подушевому нормативу, с учетом результатов оценки показателей результативности деятельности МО-Фондодержателя, проведенной в соответствии с Приложением N 2 к настоящему Порядку;

- оплаты за медицинскую помощь, оказанную врачами и средним медицинским персоналом, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования, застрахованным лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям (внешние услуги) по установленным тарифам;

- оплаты за медицинскую помощь, оказанную врачами и средним медицинским персоналом, оплата услуг которых не включена в подушевой норматив финансирования;

- оплаты стоматологической помощи;

- оплаты медицинских услуг, оказанных в центрах здоровья;

- оплаты законченных случаев диспансеризации и профилактических осмотров отдельных групп населения;

- оплаты диагностических услуг, оплачиваемых по отдельным тарифам;

- оплаты неотложной медицинской помощи, оплачиваемой по отдельным тарифам;

- оплаты медицинских услуг лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

1.7. Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО МО-Исполнителям за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь по тарифам за единицу объема медицинской помощи, действующим для данных МО-Исполнителей.

1.8. МО-Фондодержатель ежемесячно направляет в СМО на оплату реестры медицинской помощи, оказанной врачами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования.

1.9. Реестры заполняются по посещениям и/или обращениям к врачам и фельдшерам, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования, на основании данных первичной медицинской документации и другой отчетной документации.

1.10. Взаиморасчеты за внешние услуги, оказанные МО-Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю, проводит СМО. Внешние услуги оплачиваются СМО за посещение и/или обращение (законченный случай) по действующим тарифам и удерживаются из суммы окончательного расчета с МО-Фондодержателем.

2. Порядок определения подушевого финансирования МО-Фондодержателя

2.1. Подушевой норматив финансирования рассчитывается, исходя из годового объема финансовых средств, предназначенных на оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами и фельдшерами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования, по формуле:

(1);

где:

- численность застрахованных лиц Нижегородской области по состоянию на дату начала расчетного периода, в том числе не прикрепленные к МО-Фондодержателю;

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Нижегородской области (не входящей в подушевое финансирование);

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях в расчете на 1 застрахованного, который рассчитывается по формуле:

(2);

где:

- средний норматив объема медицинской помощи в разрезе видов;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по видам помощи;

- размер средств, направляемый на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи за пределами Нижегородской области.

При расчете объема финансовых средств, предназначенных на оплату амбулаторно-поликлинической помощи по подушевым нормативам финансирования, не учитываются средства:

- на оплату стоматологической помощи;

- на оплату медицинских услуг в центрах здоровья;

- на оплату законченных случаев диспансеризации и профилактических осмотров отдельных групп населения;

- на оплату медицинских услуг, оказанных врачами-специалистами (в том числе акушерами-гинекологами), оплата услуг которых не включена в подушевой норматив финансирования;

- на оплату диагностических услуг, оплачиваемых по отдельным тарифам;

- на оплату неотложной медицинской помощи, оплачиваемой по отдельным тарифам;

- на оплату медицинских услуг лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

Подушевой норматив финансирования включает финансовые средства на оплату собственной деятельности МО-Фондодержателя, а также средства на оплату внешних услуг, оказанных в амбулаторных условиях прикрепленным к МО-Фондодержателю лицам МО-Исполнителями.

2.2. При подушевом финансировании МО - Фондодержателя устанавливается размер финансовых средств, предназначенных для финансирования оказания медицинской помощи застрахованным лицам, при этом учитываются средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для МО - Фондодержателя в соответствии с методикой, изложенной в Приложении N 1 к настоящему Порядку (значения средневзвешенных интегрированных коэффициентов и дифференцированных подушевых нормативов финансирования приведены в Приложении N 25 к Тарифному соглашению), а также Коэффициент оценки результативности, рассчитанный в соответствии с методикой оценки показателей результативности деятельности МО - Фондодержателя, изложенной в Приложении N 2 к настоящему Порядку (значения коэффициентов оценки результативности приведены в Приложении N 26 к Тарифному соглашению).

2.3. Размер финансового обеспечения по подушевому нормативу рассчитывается ежемесячно на основании утвержденного дифференцированного подушевого норматива финансирования на одно застрахованное лицо.

В данном случае дифференцированный подушевой норматив выполняет функцию тарифов за оказанную медицинскую помощь.

2.4. Сумма финансирования по подушевому нормативу, предназначенная для оплаты медицинской помощи, оказанной прикрепившимся к МО - Фондодержателю застрахованным лицам, рассчитывается ежемесячно, исходя из утвержденного подушевого норматива (ПН (ср.утв.).), численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю, сведения о которых отражены в информационном ресурсе ТФОМС Нижегородской области АИС "Прикрепление" по состоянию на 1 число расчетного месяца, интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива, а также коэффициента оценки результативности МО - Фондодержателя (Приложение N 26 к Тарифному соглашению). Сумма финансирования по подушевому нормативу отражается в "Протоколе согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в разрезе СМО.

Объем финансирования по подушевому нормативу для СМОi рассчитывается по формуле (3):

(3),

где:

- численность застрахованных лиц, прикрепившихся к j-й МО-Фондодержателю;

- дифференцированный подушевой норматив, который рассчитывается по формуле:

,

где

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива для j-й МО-Фондодержателя;

- подушевой норматив финансирования (пункт 3.1.2. Тарифного соглашения).

- поправочный коэффициент, приводящий в соответствие объем средств, рассчитанный по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций.

- размер средств, направляемый на выплаты МО - Фондодержателям в случае достижения целевых значений показателей результативности.

2.5. Исключен с 1 апреля 2019 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2019 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

2.6. Исключен с 1 апреля 2019 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2019 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

2.7. Исключен с 1 апреля 2019 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2019 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

2.8. Исключен с 1 апреля 2019 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2019 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

2.9. Исключен с 1 апреля 2019 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2019 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

2.10. Исключен с 1 апреля 2019 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2019 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

2.11. Исключен с 1 апреля 2019 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2019 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

2.12. Исключен с 1 апреля 2019 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2019 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

3. Порядок согласования численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО-Фондодержателю

Исключен с 1 апреля 2019 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2019 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию