Приложение 5. Акт о невозможности проведения выездной проверки

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 2 июня 2017 г. N 1693 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту
администрации города Сарова
по исполнению муниципальной функции
"Проведение проверок юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей
при осуществлении муниципального
земельного контроля на территории
города Сарова"
(с изменениями от 2 июня 2017 г.)

Администрация города Сарова Нижегородской области

город Саров Нижегородской области (место составления акта)

"___" ______________ 20__ г. (дата составления акта) "_____" ч. "_________" мин. (время составления акта)

Акт
о невозможности проведения выездной проверки N ____________

На основании: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(название и реквизиты распоряжения Администрации города Сарова о проведении проверки)

Комиссия в составе (проверяющие): ______________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(указать Ф.И.О., должности членов комиссии, проверяющего)

провела выезд для осуществления проверки в отношении: ___________________________

____________________________________________________________________ ___________

(плановой/внеплановой)

____________________________________________________________________ ___________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

По адресу/адресам: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(место проведения проверки)

По прибытии на место было установлено:

____________________________________________________________________ ___________

(признаки присутствия проверяемого лица, доступность помещений для прохода и проверки присутствие уполномоченных лиц,

____________________________________________________________________ ___________

не предоставление необходимых документов, иные виды противодействия)

На основании изложенных фактов сделан вывод о невозможности проведения проверки указанного проверяемого лица по данному адресу.

Акт составлен на ___ Странице (ах) в 2 экземплярах.

Подписи председателя комиссии (проверяющего), членов комиссии:

(Ф.И.О.)		(подпись)
(Ф.И.О.)		(подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта получен.

(Ф.И.О. руководителя/представителя проверяемой организации)		(подпись, дата)