Приложение N 1. Заявление о предоставлении Субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение части затрат, связанных
с началом предпринимательской деятельности

Заявление
о предоставлении Субсидии

____________________________________________________________________ _____

(полное наименование юридического лица - заявителя, с указанием организационно-правовой формы; паспортные данные, Ф.И.О., место жительства физического лица - заявителя, ИНН, КПП, адрес)

В соответствии с __________________________________________________________,

(наименование Порядка предоставления субсидии из бюджета города Нижнего Новгорода)

утвержденным постановлением администрации города Нижнего Новгорода от "____" _______________ 20_____ г. N _______, просит предоставить субсидию в размере ________________________ (сумма прописью) рублей в форме субсидий, на возмещение части затрат, связанных с началом предпринимательской деятельности в соответствии с предпринимательским проектом: _____________________________________________________________________,

(наименование бизнес-плана)

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации:

____________________________________________________________________ ____

Юридический адрес: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Фактический адрес: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Банковские реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП _______________________________

Расч. счет ______________________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________________

БИК банка ______________________________________________________________

Кор. счет _______________________________________________________________

Сфера реализации проекта ________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Контактная информация:

Рабочий телефон/факс ____________________________/_______________________

E-mail (электронная почта)_________________________________________________

Количество наемных работников на момент подачи заявки:_____________________

Планируемое количество создаваемых рабочих мест за период реализации проекта:

____________________________________________________________________ ____

Руководитель организации-заявителя (ФИО полностью), телефон _______________

____________________________________________________________________ ____

Контактное лицо (ФИО полностью), должность, телефон________________________

____________________________________________________________________ ____

Настоящим подтверждаем, что_____________________________________________

(полное наименование организации)

не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

не является участником соглашений о разделе продукции;

не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации;

не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

заявитель не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

не проводиться процедура ликвидации, банкротства, реорганизации;

деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации на день подачи заявки на участие в отборе;

не является аффинированным лицом по отношению к другим субъектам, подавшим заявки на участие в отборе;

не является получателем аналогичной муниципальной поддержки с момента регистрации организации.

Настоящим ____________________________________________________________

(полное наименование организации)

гарантирует достоверность представленной в заявке информации.

Обязуюсь использовать предоставленную субсидию по целевому назначению в соответствии с установленными требованиями, а также условиями соглашения о предоставлении субсидии.

Руководитель организации - заявителя

(индивидуального предпринимателя) ___________/ ________________/

(подпись) (расшифровка)

М.П.

"____" _______________20____ года