Приложение. Согласие на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдения режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение

Министерство здравоохранения Нижегородской области

Наименование медицинской организации _______________________

Согласие
на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдения режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Я, ______________________________ "___" __________ г.р., проживающий по адресу: ______________________________________________________________________ в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(а) медицинским работником ____________________ о положительном результате лабораторного исследования моей пробы на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) и постановке диагноза:

заболевание, вызванное коронавирусной инфекцией (COVID-19)

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с протеканием заболевания в легкой форме, медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность лечения амбулаторно (на дому), после чего я выражаю свое информированное согласие на:

- лечение на дому по адресу: _______________________________________________________

- соблюдение режима изоляции на период лечения.

Мне разъяснено, что я обязан(а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) позвонить в службу Скорой помощи 103 или 112 и не допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому;

- Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекцию (COVID-19) и постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. N 66 внесена в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническим заболеваниями.

- Я проинформирован(а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду госпитализирован(а) в медицинское учреждение для обеспечения режима изоляции и дальнейшего