Приложение N 1. Типовая форма согласия субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Правилам обработки
персональных данных
в Администрации города Сарова

Типовая форма
согласия субъекта на обработку персональных данных

г. Саров

"___" _______ ____г.

Я, _________________________________________________________________________ ____,

(Ф.И.О)

_________________________________ серия _______ N _______ выдан __________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ____________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Сарова (адрес: 607188, г. Саров, пр. Ленина, д. 20а моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

" ___ " __________ 201_ г.

_________________ (подпись)