Приложение 2

Приложение 2
к приказу
комитета государственного
ветеринарного надзора
Нижегородской области
от "16" мая 2016 года N 145

"Приложение 1
к административному регламенту комитета
государственного ветеринарного надзора
Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача ветеринарного
заключения для оформления сертификата
соответствия на серийно вырабатываемую
продукцию животного происхождения"

В комитет государственного
ветеринарного надзора
Нижегородской области

Заявление
на выдачу ветеринарного заключения для оформления сертификата соответствия на серийно вырабатываемую продукцию животного происхождения

Я, Заявитель: _______________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица либо

_________________________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес регистрации: _____________________________________________

(юридический - для юридического лица либо адрес места

регистрации индивидуального предпринимателя)

Адрес для направления почтовой корреспонденции: ___________________

_________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________

Паспорт серии ______ N _________ выдан ___________________________

(индивидуального предпринимателя)

________________________________ "___" _____________ ______ года

ИНН ______________

КПП ____________________ ОГРН _________________________

(юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Представитель Заявителя: _______________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон, паспорт: серия, номер,

_________________________________________________________________

кем и когда выдан, доверенность - дата/N)

прошу для оформления сертификата соответствия выдать ветеринарное заключение на серийно вырабатываемую продукцию животного происхождения:

_________________________________________________________________

(мясо, мясная продукция, мясо птицы, яйцо и/или продукты их переработки;

рыба, нерыбные объекты промысла и/или продукты, вырабатываемые из них;

молоко и/или молочные продукты)

Настоящим в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа в целях предоставления государственной услуги по выдаче ветеринарного заключения для оформления сертификата соответствия на серийно вырабатываемую продукцию животного происхождения.

Результат предоставления государственной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________

(мне (моему представителю) лично; посредством направления по почте;

в электронной форме (нужное указать))

________________ ___________ ____________________

(индивидуальный предприниматель, должность руководителя юридического лица)	(подпись)	(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица, представителя заявителя)
М.П. (при наличии печати юридического лица) "__" ________________ 20__ года