Приложение 5. Форма журнала регистрации вызовов для оказания неотложной медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

Приложение 5

Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 30 октября 2020 г. N 315-1007/20П/од

Форма журнала
регистрации вызовов для оказания неотложной медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

N

Дата (число месяц, год)

Время приема вызова, час., мин

Ф.И.О. лица, передавшего вызов, контактный телефон <***>

ФИО пациента, контактный телефон

Дата, Месяц, Год рождения пациента

Адрес

Причина вызова (повод)

Ф.И.О., Подпись лица, принявшего вызов

Время вызова передачи специалисту (час., мин)

Время выезда специалиста (час., мин)

Время прибытия специалиста (нас. мин)

Результат выезда, диагноз, дальнейший маршрут пациента

Ф.И.О. специалиста, выполнившего вызов

Примечание

<**> Формат Журнала А4.

Графы с 1 по 10 заполняются ответственным лицом за прием и регистрацию вызовов неотложной медицинской помощи взрослому населению (поступивших от диспетчерской службы скорой медицинской помощи, от населения, от специалистов поликлиники).

Графы с 11 по 14 - лицом, обслужившим вызов.

<***> В случае поступления вызова из службы скорой медицинской помощи напротив Ф.И.О. лица, передавшего вызов, делается пометка "03".