Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 июня 2021 г. - Закон Нижегородской области от 8 июня 2021 г. N 55-З

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах глав муниципальных образований в
Нижегородской области"
(с изменениями от 2 июля 2010 г., 28 декабря 2011 г.,
8 апреля 2014 г., 5 марта 2018 г., 5 мая, 8 июня 2021 г.)

Подписной лист

Выборы ___________________________________________________________________

(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) 1

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ______________________________________________

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ___________________________ _____________________________, родившегося

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

______________________, работающего ______________________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность

________________, проживающего __________________________________________.

или род занятий) (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 24 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пункте 4 части 1 статьи 3 Закона Нижегородской области "О выборах глав муниципальных образований в Нижегородской области" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.