Приложение N 1. Заявление для получений муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 февраля 2020 г. - Постановление администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 4 февраля 2020 г. N 286

Изменения применяются к правоотношениям, возникшим с 1 февраля 2020 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательные организации"
(с изменениями от 18 июля 2014 г., 15 февраля 2017 г., 4 февраля 2020 г.)

Форма заявления
родителей (законных представителей) о приеме на обучение в муниципальную образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по программам начального общего, основного общего и среднего общего образования

Директору
__________________________________________
(наименование образовательной организации)
__________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии)
родителя (законного представителя) ребенка

Заявление

Заявление

Прошу Вас принять (моего сына, дочь, опекаемого)

___________________________________________________________________________

(указать полностью: фамилию,

___________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее - при наличии)

на обучение в _____ класс ___________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Окончил(а) _____ классов ____________________________________________________

(наименование образовательной организации)

(при приеме в 1-й класс не заполняется)

Изучал(а) иностранный язык _________, второй иностранный язык _________

(при приеме в 1-й класс не заполняется)

Дата и место рождения ребенка:

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка:

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства родителей (законных представителей) ребенка:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаемые документы (перечислить):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

___________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой)

Выбираю для моего (моей) сына (дочери, опекаемого) __________ язык образовании __________, родной язык из числа языков народов Российской Федерации __________.

___________________________________________________________________________

(подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой)

С Уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлены.

___________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Срок действия согласия: до достижения целей обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме

___________________________________________________________________________

(подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой)

"__" __________ 20__ г.

Форма заявления
родителей (законных представителей) о приеме на обучение в организацию дополнительного образования

Директору
__________________________________________
наименование образовательной организации)
__________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии)
__________________________________________
__________________________________________
родителя (законного представителя) ребенка

Заявление

Прошу Вас принять меня (моего сына, дочь, опекаемого)

___________________________________________________________________________

(указать: фамилию,

___________________________________________________________________________

имя, отчество полностью (последнее - при наличии))

___________________ года рождения,

(число, месяц, год)

на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

___________________________________________________________________________

(указать наименование программы, срок обучения)

в _________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

___________________________________________________________________________

Дата и место рождения ребенка:

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка:

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства родителей (законных представителей) ребенка:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаемые документы (перечислить):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

___________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой)

С Уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлены.

_______________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Срок действия согласия: до достижения целей обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме

___________________________________________________________________________

(подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой)

"__" __________ 20__ г.