Приложение 3 к положению

Приложение 3
к положению
"О порядке назначения и выплаты пенсии за выслугу
лет лицам, занимавшим муниципальные должности или
замещавшим должности муниципальной службы органах
местного самоуправления города Жуковского"

                                 Справка

          о стаже муниципальной службы по состоянию на 200 __ г.

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество лица, занимающего(ей)

_________________________________________________________________________

муниципальную должность или замещающего(ей) должность муниципальной службы)

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления)

N п.п.	Номер записи в трудовой книжке	Периоды работы (службы), засчитываемые в стаж муниципальной службы		Стаж муниципальной службы	Основание, документ, по которому стаж принят в зачет
		начало периода	конец периода
1	2	3	4	5	6
Итого стаж муниципальной службы

Председатель

Комиссии по установлению

стажа муниципальной службы

"___" __________ 200__ г.

Со справкой ознакомлен: __________________________________ (ф.и.о.)

                         "___" __________ 200__ г.

                            (дата ознакомления)