Приложение N 4. Наградной лист

Приложение N 4
к Порядку выдвижения работников
предприятий и организаций, расположенных
на территории муниципального образования
"городской округ Дзержинский", к представлению
к наградам Московской области и знакам Губернатора
Московской области, утвержденному постановлением
Главы города от 7 апреля 2010 г. N 170-ПГД

                                                                Утвержден

                                               Постановлением Губернатора

                                                       Московской области

                                            от 8 октября 2007 г. N 148-ПГ

                               Наградной лист

                                                       Московская область

                                              ___________________________

                                                     (город, район)

                                              ___________________________

                                              (наименование знака отличия

                                              ___________________________

                                                в Московской области)*

                                              ___________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

                                     (наименование организации,

_________________________________________________________________________

     органа государственной власти, органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _________ 4. Дата рождения _______________________________________

                                           (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, округ, город, район,

                                поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                             (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             наименование учебного заведения, год окончания)

7. Какими   государственными   наградами,  наградами  Московской области,

знаками Губернатора  Московской  области награжден(а)  и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий  стаж работы _________, стаж работы в отрасли (по специальности)

в Московской области ______________________________, стаж работы в данном

коллективе ______________________________________________________________

10. Трудовая   деятельность   (включая   учебу   в   учреждениях  высшего

профессионального   и   послевузовского  профессионального   образования,

военную службу)__________________________________________________________

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Местонахождение органа, организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-10 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

11. Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг   представляемого

к награждению

Кандидатура ______________________________________________ рекомендована:

Руководитель организации,                 Руководитель вышестоящей

органа местного самоуправления            организации, в ведении

                                          которого находится

                                          соответствующая сфера

                                          деятельности

________________________________          _______________________________

           (подпись)                                 (подпись)

________________________________          _______________________________

      (фамилия и инициалы)                      (фамилия и инициалы)

М.П.                                      М.П.

"___" ___________ ______ г.        "___" _______________________ _____ г.

                               Согласовано:

_________________________________________________________________________

        (должность руководителя органа местного самоуправления

              муниципального района, городского округа)

________________________________          _______________________________

      (фамилия и инициалы)                           (подпись)

М.П.

"___" _______________ _______ г.

                               Согласовано:

_________________________________________________________________________

       (Вице-губернатор Московской области, первый заместитель

      Председателя Правительства Московской области, заместитель

        Председателя Правительства Московской области, министр

         Правительства Московской области, в ведении которого

            находится соответствующая сфера деятельности)

________________________________          _______________________________

      (фамилия и инициалы)                           (подпись)

М.П.

"___" _______________ _______ г.