Приложение N 5. Счет-фактура "А"

Приложение N 5
к Порядку

                                Представлена в __________________________

                                               (наименование СМО, МОФОМС)

               Учреждение здравоохранения _______________________________

                                          (наименование учреждения здрав.

                                                    (юр. лицо)

                      Счет-фактура "А"(1) N ______

                      за "_______________" 200__ г.

                              (месяц)

     Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) ______

     Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)

     Группа _______ Категория ____ (поликлиника)

Медицинская услуга				Кол-во	с Тариф (руб.)	Сумма (руб.)	бз Тариф (руб.)	д Тариф (руб.)	Пациенты (чел.)(2)
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.
1	2	3	4	5	6	7 = 5 x 6	8	9	10
Вид медицинской помощи и условия оказания
Итого

     СДФ(3) ________________________________________________________ руб.

                                (сумма прописью)

     Всего к оплате ________________________________________________ руб.

                                    (сумма прописью)

     Справочно:

       1              2               3

     Кс  _________; Кс  __________; КС  ____________

Руководитель ЛПУ                                  Главный бухгалтер

                                  М.П.

_______________________                           _______________________

   (Ф.И.О., подпись)                                 (Ф.И.О., подпись)

"__" _____________ 200__ г.

     ---------------------------------------------

     (1) Индекс счета-фактуры формируется с  учетом  группы  СМО  ("2"  -

СМО2, "3" - СМО3, "4" - СМО4).

          с

     Тариф   - согласованный тариф,  определяется  по  формуле 3  Порядка

               оплаты.

          бз

     Тариф   - базовая  часть   тарифа,   указывается   в   счете-фактуре

               (справочно).

          д

     Тариф   - расчетное    значение    дополнительной    части    тарифа

               (справочно).

     (2) Число пациентов  по  профилю  и  условиям  оказания  медицинской

помощи (справочно).

     (3) Сумма дополнительного финансирования, определяется  в  целом  по

счету-фактуре.

     Коэффициент соответствия плановым объемам  определяется в  целом  по

учреждению здравоохранения для медицинских  услуг  в условиях  стационара

   1                    2                                             3

(Кс),   поликлиники  (Кс)   и  дневных  стационаров  всех  типов    (Кс),

указывается в счете-фактуре справочно.