Приложение 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения в многоквартирном доме (общежитии)

Приложение 1
к Положению

                              Форма заявления

             о переустройстве и (или) перепланировке нежилого

               помещения в многоквартирном доме (общежитии)

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                            _____________________________

                                              муниципального образования)

                                Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается собственник(ки) либо уполномоченное собственником лицо)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для  физических  лиц указываются фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), номер телефона; для представителя физического  лица   указываются

фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

     Для юридических  лиц   указываются   наименование,   организационно-

правовая форма,  адрес места нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы  юридического  лица,

с  указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения нежилого помещения: _______________________________

                                          (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, помещение

                        (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) нежилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

                                                 (права собственности,

________________________________________________________________________,

                     договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки нежилого помещения.

     Срок производства работ с "__" _____ 200__ г. по "__" _____ 200__ г.

     Режим производства работ с _____ по ____ часов в ______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  работы   по  переустройству  и   (или)   перепланировке

в соответствии  с проектом (проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения работ должностных лиц

органа   местного   самоуправления    муниципального   образования   либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки  и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                          на переустраиваемое и (или)

________________________________________________________на ______ листах;

        перепланируемое нежилое помещение (с отметкой: подлинник

                    или нотариально заверенная копия)

     2) проект    (проектная    документация)   переустройства   и  (или)

перепланировки нежилого помещения на ______ листах;

     3) технический  паспорт переустраиваемого и  (или)  перепланируемого

нежилого помещения на _____ листах;

     4) заключение  органа  по охране памятников  архитектуры, истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и  (или) перепланировки

нежилого   помещения  (представляется   в  случаях,  если  такое  нежилое

помещение   или  дом,  в  котором   оно  находится,  является  памятником

архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы,   подтверждающие  согласие  собственника(ков)  нежилог

помещения на переустройство и (или) перепланировку  помещения,  на ______

листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _______ 200 _ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 200 _ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________