Приложение N 1. Опросный лист (при поименном голосовании)

Приложение N 1
к Порядку назначения и проведения опроса
граждан городского округа, утвержденному
решением Совета депутатов городского округа
Железнодорожный от 19 мая 2010 г. N 05/74

                                                    Председатель комиссии

                                        по подготовке и проведению опроса

                                        _________________________________

                                            (подпись) (Ф.И.О.)(дата)

                                                       Секретарь комиссии

                                        по подготовке и проведению опроса

                                        _________________________________

                                            (подпись) (Ф.И.О.)(дата)

                                Опросный лист

                         (при поименном голосовании)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________

Серия и номер паспорта

(или заменяющего его документа)__________________________________________

Вопрос___________________________________________________________________

         точно воспроизведенный текст предлагаемого вопроса (вопросов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       "За"                     "Против"

    /----------\              /----------\

    |          |