Приложение 3. Форма протокола заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда

Приложение 3

к Порядку формирования и работы комиссий по
проверке знаний требований охраны труда обучающихся
организаций, утвержденному распоряжением Комитета по
труду и занятости населения Московской области

   Форма протокола заседания комиссии                                    

   по проверке знаний требований охраны труда

_________________________________________________________________________

                                 Протокол

              от _________________ 20 _______ года N _______

        заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда

________________________________________________________________________,

                 (полное наименование обучающей организации)

образованной  приказом  (распоряжением) руководителя (директора, ректора)

               от "___" ___________ 20 _______ г. N _____

   Комиссия в составе *:

   председателя -

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)

   заместителя председателя -

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)

   секретаря -

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)

   членов -

________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)

   с участием представителей **:

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О.  представителя, занимаемая должность, наименование  организации,

               органа управления, надзора и контроля)

   провела проверку знаний требований охраны труда  в объеме  40- часовой

программы обучения по охране труда ______________________________________

                                       наименование программы обучения

Фамилия, имя, отчество	Должность, место работы	результат проверки знаний (сдал/не сдал), 3 выданного удостоверения	причина проверки знаний (очередная, внеочередная)	Подпись проверяемого
1	2	3	4	5

   Председатель комиссии: _______________________________________________

                                          (Ф.И.О., подпись)

   Заместитель председателя комиссии:

                          _______________________________________________

   Секретарь комиссии:

                          _______________________________________________

   Члены комиссии:

                          _______________________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись)

                          _______________________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись)

   Представители:

                          _______________________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись)

                          _______________________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

*  Указываются  члены  комиссии,  непосредственно участвующие  в проверке

   знаний

** Указываются, если участвуют в работе комиссии