Приложение N 1. Разрешение на установку средств размещения информации

Приложение N 1

к решению Совета депутатов

Дмитровского муниципального района

Московской области

от 9 июля 2010 г. N 549/85

                         Разрешение

         на установку средств размещения информации

              N ________ от _________________

         Информационная конструкция, принадлежащая

_________________________________________________________________________

    (наименование организации / ФИО индивидуального предпринимателя)

1. вид средства размещения информации ___________________________________

2. адрес размещения средства размещения информации ______________________

_________________________________________________________________________

3. габаритные размеры средства размещения информации: высота _________ м,

длина ____________ м

4. количество сторон средства размещения информации _____________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности

Руководитель            _______________/_________________________________

                          /подпись/                /Ф.И.О./

м.п.                                       "____" ______________ 20___ г.

Место для фотографии

                              Согласовано:

Отдел Архитектуры и градостроительства ___________________ В.И. Блинов М.П.

собственник рекламного места: ______________________ ______________________ ______________ подпись М.П.

Администрация Дмитровского муниципального района Московской области. _____________ Е.Б. Трошенкова М.П.

Разрешение получено: "____" ____________ 2010 г. ______________ (подпись)