Приложение N 1

Приложение N 1

В Лобненскую торгово-промышленную палату

                                 Заявление

   о внесении в Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства

                               города Лобни

  (подтверждении статуса субъекта малого и среднего предпринимательства

                              города Лобни)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Полное наименование организации)

     Просит о:

     - внесении в Реестр и выдаче свидетельства установленного образца

     - подтверждении статуса субъекта малого  предпринимательства  города

Лобня и продлении действия Свидетельства

     - внесении изменений в Реестр

     - выдаче Дубликата Свидетельства

     Основные сведения об организации:

     1. Идентификационный номер налогоплательщика _________ ИМНС N ______

     2. Краткое (форменное) наименование организации ____________________

_________________________________________________________________________

     3. Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах

______________    _______________________________________________________

   (индекс)                          (регион, район)

_____________________________________    ________________    ____________

         (населенный пункт)                   (дом)             (офис)

_________________________________________________________________________

                                 (улица)

     4. Фактический адрес местонахождения

______________    _______________________________________________________

   (индекс)                          (регион, район)

_____________________________________    ________________    ____________

         (населенный пункт)                   (дом)             (офис)

_________________________________________________________________________

                                 (улица)

     5. Руководитель ____________________________________________________

                                        (должность)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     6. Реквизиты связи __________________ ______________ _______________

                            (телефон)        (телефон)        (факс)

Электронная почта _______________________________________________________

     7. Государственная регистрация

     Номер____________________________

     Дата _____________________________

           (день)   (месяц)      (год)

     Орган регистрации __________________________________________________

     8. Основной вид деятельности.

_________________________ ОКВЭД _________________  __________________

     9. Применяемая система налоговой отчетности:

Общая

упрощенная

вмененный доход

декларация для ИП

     10. Последний отчетный год: ________________________________________

     11. Среднесписочная численность работающих за последний отчетный год

(чел.): _______________________

     *12. Фонд начисленной заработной платы (тыс. рублей): ______________

     *13. Выручка от реализации товаров и услуг за год (в тыс. руб.)

____________________

     *14. Неналоговые платежи в городской бюджет за год (тыс.руб.)

____________________

     *из них платежи за аренду  объектов  городской  собственности  (тыс.

руб.) __________

     15. Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что вся  информация,

содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является  подлинной  и

дает разрешение на размещение информации о  названии,  местонахождении  и

контактных телефонах в информационной сети города Лобни

Заявитель:

_________________________  М.П.    ____________________     ____________

 (Ф.И.О. Руководителя)                  (подпись)              (дата)

_________________________________________________________________________

     Отметка  о  соответствии  информации  в  заявлении   и   приложениях

представленным документам

Администратор РП:

_________________________  М.П.   ____________________     ____________

 (Ф.И.О. Администратора)               (подпись)              (дата)

     ------------------------------------------------

     * - данные за последний отчетный год, предшествующий дате заполнения

заявления