Приложение N 2. Заявка на финансирование ОВП

Приложение N 2
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 11 ноября 2005 г. N 330/128

                                            Представляется в МОФОМС до 15

                                             числа месяца предшествующего

                                                           финансированию

                       Заявка на финансирование ОВП

            от СМО _____________________ на __________200_ г.

                     (наименование СМО)       (месяц)

/----------------------------------------------------------------------------\

| Код  |   Застрахованные жители МО (прикрепленные к   |Сумма |Тип |  Сумма  |

| ЛПУ* |                    ОВП)**                     |заявки|ОВП |  фин.   |

|      |                                               |(руб.)|    | санкций |

|      |                                               |***   |    | (руб.)  |

|      |-----------------------------------------------+------+----|         |

|      |    Младше     |Трудоспособного|    Старше     |      |    |         |

|      |трудоспособного|возраста       |трудоспособного|      |    |         |

|      |   возраста    |               |   возраста    |      |    |         |

|------+---------------+---------------+---------------+------+----+---------|

|  1   |       2       |       3       |       4       |  5   |6   |    7    |

|------+---------------+---------------+---------------+------+----+---------/

|      |               |               |               |      |    |

|------+---------------+---------------+---------------+------+----+---------\

|Итого |               |               |               |      |    |         |

\----------------------------------------------------------------------------/

Руководитель СМО

МП                                                 ----------------------

Гл. бухгалтер СМО

                                                   ----------------------

Дата формирования Заявки

     * - Код   ЛПУ  (входящего  ЛПУ,  подразделения)  в  состав  которого

входит ОВП определяется по справочнику ЛПУ.

     **  - Категории  прикрепленного населения определяются  по  возрасту

на основании данных регистра застрахованных по  ОМС,  конкретной  СМО  по

возрасту  (дате   рождения)   на   дату   формирования   заявки   (младше

трудоспособного  возраста  -  17  лет  11  месяцев  и  29  дней,   старше

трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60  лет  для

мужчин мужчины, трудоспособного возраста - остальные возрастные  группы).

Статус работающее и неработающее население для определения  категорий  не

используется.

      ***   -  Сумма  определяется  сложением   произведений   количества

прикрепленного населения  каждой  возрастной  группы  на  соответствующий

подушевой норматив (ПНФвоп).

     Тип ОВП, определяется приказом - "А" - интегрированные  ОВП,  "Б"  -

самостоятельные ОВП.

     Сумма финансовых санкций по ОВП в заявке указывается справочно.