Приложение N 4. Примерная форма письменного согласия кандидата на его назначение в состав избирательной комиссии города Чехова

Приложение N 4

к решению Совета депутатов

города Чехова

от 14 сентября 2010 г. N 56/10

                            Примерная форма

          письменного согласия кандидата на его назначение

           в состав избирательной комиссии города Чехова

             В Совет депутатов города Чехова

             от гражданина Российской Федерации _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

             ____________________________________________________________

             предложенного для назначения в состав избирательной

             комиссии города Чехова _____________________________________

             ____________________________________________________________

                 (наименование субъекта права внесения предложения о

               назначении в состав избирательной комиссии города Чехова)

                                  Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии города

Чехова с правом решающего голоса. С  положениями Федерального закона  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации", Закона Московской области "О муниципальных

выборах в Московской области",  Устава  города  Чехова,  решением  Совета

депутатов  города  Чехова  "Об  утверждении  Положения  об  избирательной

комиссии города Чехова", регулирующими деятельность членов  избирательной

комиссии, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1 Статьи 29   Федерального   закона    "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _________ ______, место рождения __________________

              (число)  (месяц)  (год)

_________________________________________________________________________

гражданство РФ, вид документа ___________________________________________

                               (паспорт или документ, заменяющий паспорт

____________________ _________________________

     гражданина)         (серия и номер)

место работы ____________________________________________________________