Приложение N 4. Примерная форма письменного согласия кандидата на его назначение в состав избирательной комиссии города Чехова

Приложение N 4

к решению Совета депутатов

города Чехова

от 14 сентября 2010 г. N 56/10

                            Примерная форма

          письменного согласия кандидата на его назначение

           в состав избирательной комиссии города Чехова

             В Совет депутатов города Чехова

             от гражданина Российской Федерации _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

             ____________________________________________________________

             предложенного для назначения в состав избирательной

             комиссии города Чехова _____________________________________

             ____________________________________________________________

                 (наименование субъекта права внесения предложения о

               назначении в состав избирательной комиссии города Чехова)

                                  Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии города

Чехова с правом решающего голоса. С  положениями Федерального закона  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации", Закона Московской области "О муниципальных

выборах в Московской области",  Устава  города  Чехова,  решением  Совета

депутатов  города  Чехова  "Об  утверждении  Положения  об  избирательной

комиссии города Чехова", регулирующими деятельность членов  избирательной

комиссии, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1 Статьи 29   Федерального   закона    "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _________ ______, место рождения __________________

              (число)  (месяц)  (год)

_________________________________________________________________________

гражданство РФ, вид документа ___________________________________________

                               (паспорт или документ, заменяющий паспорт

____________________ _________________________

     гражданина)         (серия и номер)

место работы ____________________________________________________________

               (наименование основного места работы, должность, при их

              отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

             муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта

                           работы в избирательных комиссиях)

образование _____________________________________________________________

           (высшее, среднее специальное, среднее; обязательно указываются

                  (при наличии) сведения о юридическом образовании)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

                        Федерации, район, город, иной населенный пункт,

                              улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________

                (номер телефона с кодом города)

                                      _________________________ (подпись)

                                      _________________________ (дата)