Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к постановлению Главы
сельского поселения Ивановское
от 8 октября 2010 г. N 309

                                                                    Главе

                                           сельского поселения Ивановское

                                                          Балабаевой М.И.

                                              от ________________________

                                                 ________________________

                                              адрес _____________________

                                                 ________________________

                                                 Документ, удостоверяющий

                                              личность __________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                              контактный телефон ________

                                                  _______________________

                                Заявление

     Прошу разрешить захоронение ________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. полностью, степень родства)

умершего (умершей) "_____" ______________ 201__ г. Свидетельство о смерти

N _________ от "_____" ______________ г. выдано ЗАГС _________________ на

                                                       (дата выдачи)

кладбище ___________________

         (название кладбища)

     Рядом с  могилой (в могилу) моего (моей) ___________________________

___________________________________________, умершего (ей) _____________.

            (Ф.И.О. полностью)                             (дата смерти)

свидетельство о смерти N ____________ от "_____" _________ г. выдано ЗАГС

_____________________.

    (дата выдачи)

     Другие родственники по захоронению _________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. умершего, кого хоронят)

к захороненному в ограду ________________________________________________

                                (Ф.И.О. умершего, к кому хоронят)

претензий не имеют. В случае возникновения претензий  со  стороны  других

родственников эксгумация будет производиться за мой счет.

     Сведения,   указанные   в   заявлении   о   родственных   отношениях

подтверждаю.  Об   ответственности,   предусмотренной   законодательством

Российской   Федерации   за   предоставление   недостоверных    сведений,

предупрежден.

__________ _____________ (_____________________)

  (дата)     (подпись)    (расшифровка подписи)