Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Московской области
от 22 июля 2003 г. N 93/2003-ОЗ

     N регистрационного свидетельства  и  дата  регистрации  инициативной

группы по проведению референдума Московской области _____________________

_________________________________________________________________________

     Сбор подписей проводится: __________________________________________

                               (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Московской области по вопросу: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополни- тельно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

        жительства, дата рождения лица, собиравшего подписи, серия

_________________________________________________________________________

       и номер паспорта или заменяющего его документа, наименование

_________________________________________________________________________

                или код выдавшего его органа, дата выдачи)

                                                         ________________

                                                         (подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума Московской области:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)