Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6
к Закону Московской области
N 101/2006-ОЗ
"О муниципальных выборах
в Московской области"

                              Подписной лист

     Выборы депутатов Совета депутатов __________________________________

                                          (наименование  муниципального

_______________ "__"________ года

образования)

     (список кандидатов заверен  ________________________________________

___________________________________________________  "____"______ года)

       (наименование избирательной комиссии)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты Совета депутатов _______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

от ______________________________________________________________________

                   (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

     1. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

         должность, место жительства, указать сведения, предусмотренные

          частью 6 статьи 27 Закона Московской области "О муниципальных

                выборах в Московской области", если такие имеются)

     2. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

         должность, место жительства, указать сведения, предусмотренные

          частью 6 статьи 27 Закона Московской области "О муниципальных

                выборах в Московской области", если такие имеются)

    3. __________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая

         должность, место жительства, указать сведения, предусмотренные

          частью 6 статьи 27 Закона Московской области "О муниципальных

                выборах в Московской области", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество дата рождения, серия, номер  и дата выдачи

_________________________________________________________________________

  паспорта гражданина с указанием наименования или кода выдавшего его

_________________________________________________________________________

  органа, адрес места  жительства лица, собиравшего подписи, его подпись

_________________________________________________________________________

                              и дата ее внесения.)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

_________________________________________________________________________

      и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_________________________________________________________________________

                представителя  избирательного объединения)

                                          _______________________________

                                           (подпись и дата ее внесения)