Приложение N 3. Удостоверение о захоронении

Приложение N 3

к Положению

          Муниципальное образование городское поселение Дрезна

               Администрация городского поселения Дрезна

                  УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________________

                          о захоронении

на кладбище _____________________________________________________________

участок N _________ могила N ________ размер захоронения ________________

Удостоверение выдано лицу, ответственному за захоронение ________________

_________________________________________________________________________

О регистрации захоронения  ______________________________________________

                                        (Ф.И.О покойного)

1 _______________________  __________________  __________________________

   (должность лица          (дата, подпись)    (Ф.И.О. должностного лица)

  выдавшего удостоверение)

М.П.

Надмогильное сооружение установлено и зарегистрировано.

1. __________  __________________  __________  __________________________

     размер       инвентарный N       дата     (Ф.И.О. должностного лица)

М.П.

2. __________  __________________  __________  __________________________

     размер       инвентарный N       дата     (Ф.И.О. должностного лица

М.П.

Размеры надмогильного сооружения и текст надписи согласованы.

Дата выдачи удостоверения "_____" ______________ 200___ г.

                     ________________/__________________________________;

                        (подпись)         (Ф.И.О. должностного лица)

М.П.