Приложение N 3. Заявление о согласии на назначение общественным помощником

Приложение N 3
к Положению "Об общественных помощниках
депутатов Совета депутатов города Троицка
Московской области", утвержденному
решением Совета депутатов г. Троицка
от 2 декабря 2010 г. N 250/34

     Фото

     3 х 4

                                                Депутату Совета депутатов

                                        города Троицка Московской области

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                                 фамилия, инициалы

                                Заявление

             о согласии на назначение общественным помощником

                     Уважаемый ____________________!

     В соответствии с пунктами 47 и 48 Регламента Совета депутатов города

Троицка  Московской  области,  утвержденного решением   Совета  депутатов

города Троицка Московской области от  08.12.2005 г. N 118/17,  и  пунктом

3.2. Положения "Об общественных  помощниках  депутатов  Совета  депутатов

города  Троицка  Московской  области",  утвержденного   решением   Совета

депутатов  города  Троицка  Московской области от 02.12.2010 г. N 250/34,

даю согласие на назначение меня общественным помощником.

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Серия, номер паспорта, кем и когда выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

6. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

7. Телефон, адрес электронной почты _____________________________________

_________________________________________________________________________

                                          ______________ (личная подпись)