Приложение N 2. Заявление N 2 (о получении муниципальной услуги для подтверждения заработной платы)

Приложение N 2
к Административному регламенту
осуществления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение граждан,
органов государственной власти,
органов местного самоуправления,
организаций и общественных объединений
на основе документов архивных фондов
и других архивных документов"

                              Заявление N 2

  (о получении муниципальной услуги для подтверждения заработной платы)

Я, ______________________________________________________________________

                               (ФИО полностью)

 (для женщин при подтверждении стажа, зарплаты указать девичью фамилию,

         другие фамилии в связи с замужеством; год смены фамилии)

число, месяц, год рождения ______________________________________________

проживающий (зарегистрирован) ___________________________________________

                                                 (адрес)

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

прошу выдать мне (архивную справку, копию, выписку) (нужное подчеркнуть):

о подтверждении заработной платы за период с ________________ 19______ г.

по ____________ 19____ г. в _____________________________________________

(любые 60 месяцев подряд)       (наименование организации, должности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявку принял ___________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)

Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________

                                                       (дата, роспись

                                                     в получении, ф.и.о.)