Приложение N 1. Заявление N 1 (о получении муниципальной услуги для подтверждения стажа работы)

Приложение N 1
к Административному регламенту
осуществления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение граждан,
органов государственной власти,
органов местного самоуправления,
организаций и общественных объединений
на основе документов архивных фондов
и других архивных документов"

                              Заявление N 1

    (о получении муниципальной услуги для подтверждения стажа работы)

Я, ______________________________________________________________________

                                 (ФИО полностью)

 (для женщин при подтверждении стажа, зарплаты указать девичью фамилию,

          другие фамилии в связи с замужеством; год смены фамилии)

число, месяц, год рождения ______________________________________________

проживающий (зарегистрирован) ___________________________________________

                                               (адрес)

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

прошу выдать мне (архивную справку, копию, выписку) (нужное подчеркнуть):

о  стаже  работы  за  период  с ________ 19___ г. по _________ 19_____ г.

в _______________________________________________________________________

                   (наименование организации, должности)

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявку принял ___________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата, подпись работника отдела документооборота)

Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________

                                                      (дата, роспись

                                                    в получении, ф.и.о.)