Приложение N 1. Заявление о возврате из бюджетной системы Российской Федерации излишне (ошибочно) уплаченной платы

Приложение N 1
к Административному регламенту
осуществления муниципальной услуги
"Возврат излишне (ошибочно)
уплаченных сумм платежей из
бюджета муниципального образования
городской округ Химки"

     В __________________________________________________________________

                 (наименование органа местного самоуправления)

                                Заявление

          о возврате из бюджетной системы Российской Федерации

                   излишне (ошибочно) уплаченной платы

                                                    /-------------------\

_________________________________________       ИНН | | | | | | | | | | |

    (полное наименование организации)               \-------------------/

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица)

_________________________________________________________________________

   (юридический адрес организации, место жительства физического лица,

_________________________________________________________________________

                   паспортные данные физического лица)

просит осуществить возврат из бюджета излишне (ошибочно) уплаченной платы

Наименование документа	Дата	Номер
Договор аренды
Договор купли-продажи
(1)

     (1) - указать документ

в том числе по кодам доходов бюджетной классификации:

     Код бюджетной классификации ________________________________________

в сумме (________________________) ______________________________________

              (сумма цифрами)                 (сумма прописью)

_________________________________________________________________ рублей.

     Код бюджетной классификации ________________________________________

в сумме (________________________) ______________________________________

              (сумма цифрами)                 (сумма прописью)

_________________________________________________________________ рублей.

     Приложение: копии расчетных документов на оплату на ________ листах.

_______________ __________________ ______________________________________

     (дата)         (подпись)                  (расшифровка)

     Дата поступления и вх. номер заявления: ____________________________