Приложение 3. Заявление об утверждении переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

Приложение 3
к Положению о порядке принятия Решения
о согласовании переустройства и перепланировки
жилых помещений в жилых домах г. Котельники
утвержденное решением Совета депутатов
от 21 марта 2007 г. N 245/33

                                Заявление

          об утверждении переустройства и (или) перепланировки

                           нежилого помещения

     от _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество или полное

_________________________________________________________________________

                        наименование организации)

     Доверенность(1) ____________________________________________________

                                         (реквизиты)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество представителя

_________________________________________________________________________

                      собственника(ов), арендатора)

тел. __________________

     Место   нахождения   нежилого   помещения:    Московская    область,

г. Котельники, ул. ________________________________, дом N _____________,

корп. ____, помещение N _____, этаж _____

     Собственник(и) нежилого помещения: _________________________________

     Прошу утвердить ____________________________________________________

                               (переустройство, перепланировку,

_________________________________________________________________________

            переустройство и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения.

     Ремонтно-строительные работы выполнены _____________________________

                                                    (наименование

_________________________________________________________________________

                          производителя работ)

на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки

N ________ от "__" _______ 200_ г., в соответствии с проектом  (проектной

документацией), разработанной ___________________________________________

                                      (наименование разработчика)

________________________________________________________________________.

Заполняется балансодержателем жилищного фонда

Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с переустройством и (или) перепланировкой, не поступало. Претензий по транспортировке строительных материалов и вывозу строительного мусора нет. _______________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) М.П.

     Приложения:

     1. Технический паспорт переустроенного  и  (или)  перепланированного

нежилого помещения на ____ листах.

     2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.

     3. Акт скрытых работ на ____ листах.

     4. Копия лицензии строительной организации.

     5. Иные документы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:

__________ ____________ _______________________

  (дата)     (подпись)      (фамилия, И.О.)

__________ ____________ _______________________

  (дата)     (подпись)      (фамилия, И.О.)

     ---------------------------------------------

     (1) Заполняется     при     подаче     заявления      представителем

собственника(ов), арендатора.