Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов городского округа Котельники Московской области от 16 февраля 2011 г. N 148/19 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
(с изменениями от 16 февраля 2011 г.)

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                          _______________________________

                                            муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

            (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

   жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

_________________________________________________________________________

     в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

      из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                       (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

   Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

_________________________________________________________________________

        дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                              и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

                найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"________ 20__ г.

по "__"________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ___________________ часов в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "__"________ ____ г. N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(1)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ---------------------------------------------

     (1) Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________ на ____ листах;

    на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое

    помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                    заверенная копия)

     2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на ____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ____ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на ____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление(1):

"__"________ 20__ г.  ___________________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"________ 20__ г.  ___________________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"________ 20__ г.  ___________________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"________ 20__ г.  ___________________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     ---------------------------------------------

     (1) При  пользовании  жилым   помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме                "__"________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления            ____________________

     Выдана расписка в получении документов          "__"________ 20__ г.

                                                     N __________________

     Расписку получил                                "__"________ 20__ г.

                                                     ____________________

                                                     (подпись заявителя)

___________________________________________          ____________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица,                   (подпись)

           принявшего заявление)