Приложение 4. Заявление о сохранении нежилого помещения в переустроенном и (или) перепланированном состоянии

Приложение 4
к Положению о порядке принятия Решения
о согласовании переустройства и перепланировки
жилых помещений в жилых домах г. Котельники
утвержденное решением Совета депутатов
от 21 марта 2007 г. N 245/33

                                Заявление

            о сохранении нежилого помещения в переустроенном

                   и (или) перепланированном состоянии

     от _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество или полное

________________________________________________________________________,

                        наименование организации)

тел. __________________

     Доверенность(1) ____________________________________________________

                                         (реквизиты)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество представителя

_________________________________________________________________________

                      собственника(ов), арендатора)

     Место   нахождения   нежилого   помещения:    Московская    область,

г. Котельники, ул. ________________________________, дом N _____________,

корп. ____, помещение N _____, этаж _____

     Собственник(и) нежилого помещения: _________________________________

     Прошу сохранить нежилое помещение,  занимаемое  на  основании  права

собственности (аренды) в  переустроенном  и  перепланированном  состоянии

(ненужное зачеркнуть).

Заполняется балансодержателем жилищного фонда

Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с переустройством и (или) перепланировкой, не поступало. Претензий по транспортировке строительных материалов и вывозу строительного мусора нет. _______________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) М.П.

     Работы выполнены в ____ году _______________________________________

                                     (наименование исполнителя работ)

     Приложения:

     1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):

Вид документа	Реквизиты	Кол-во листов

     2. Копия(и)  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность(ти)   или

копии регистрационных документов организации.

     3. Технический паспорт переустроенного  и  (или)  перепланированного

нежилого помещения на ____ листах.

     4. Иные документы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:

__________ ____________ _______________________

  (дата)     (подпись)      (фамилия, И.О.)

__________ ____________ _______________________

  (дата)     (подпись)      (фамилия, И.О.)

     ---------------------------------------------

     (1) Заполняется     при     подаче     заявления      представителем

собственника(ов), арендатора.