Приложение N 3

Приложение N 3
к решению Совета депутатов
городского округа Рошаль
"Об утверждении изменений, вносимых
в Положение о порядке выдачи разрешений
на установку рекламных конструкций
на территории городского округа Рошаль"
от 28 декабря 2010 г. N 1/19

                             Бланк разрешения

                    на установку рекламной конструкции

Владелец рекламной конструкции:
Вид рекламной конструкции:	Высота, м			Длина, м	Площадь одной стороны, кв. м:			Количеств сторон:
Адрес рекламного места:
Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным правом):
Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным правом) разрешает установку рекламной конструкции по указанному адресу и месту на срок:
		с				по
Дата и регистрационный номер согласно Журналу учета заявлений на установку рекламных конструкций:
Дата выдачи бланка Разрешения владельцу рекламной конструкции:
Бланк Разрешения получил: Ф.И.О. _____________________________________ доверенность ___________ от "__" ________ г.
Дата Разрешения и регистрационный номер согласно Реестру рекламных конструкций:
Разрешение получил: Ф.И.О. ____________________________________ доверенность _________ от "__" _________ г.

Место для фотомонтажа рекламного места с установленной на нем рекламной конструкцией (место размещения рекламной конструкции, поверхность зданий, сооружений, иных объектов или земельных участков, используемых для размещения на них наружной рекламы)

Место для карты (схемы) размещения рекламной конструкции

Место для фотографии рекламного места без установленной на нем рекламной конструкции (место размещения рекламной конструкции, поверхность зданий, сооружений, иных объектов или земельных участков, используемые для размещения на ней наружной рекламы)

Место для фотографии рекламного изображения (представляется заявителем по факту смены рекламного изображения с датой поступления)

Место для фотографии рекламного изображения (представляется заявителем по факту смены рекламного изображения с датой поступления)

                  Особые условия согласующих инстанций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Установку рекламной конструкции разрешаю Глава городского округа Рошаль _________________________ "____" ____________ 200__ г. М.П.
Комплект документов получен. Содержание проверено Начальник отдела архитектуры и градостроительства администрации городского округа Рошаль _______________________________ "____" __________________ 200__ г. Вх. N __________ М.П.	Заявитель принял бланк Разрешения для самостоятельного согласования с уполномоченными органами Представитель заявителя: _______________________________ "____" __________________ 200__ г. М.П.	Собственник рекламного места или лицо, обладающее иным вещным правом ____________________________ ____________________________ ____________________________ "____" _______________ 200__ г. М.П.
СОГЛАСОВАНО:
Согласовано: Начальник отдела имущественных отношений администрации городского округа Рошаль _______________________________ "____" __________________ 200__ г. М.П.	Согласовано: Начальник отдела экономики администрации городского округа Рошаль _______________________________ "____" __________________ 200__ г. М.П.	Согласовано: ОГИБДД Шатурского района _____________________________ "____" ______________ 200__ г. М.П.