Приложение N 2. Форма заявления с приложением о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074

                                  Форма

            заявления с приложением о предоставлении лицензии

                    на фармацевтическую деятельность

     Регистрационный номер: ________________________________ от _________

                               (заполняется лицензирующим

                                         органом)

                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

       О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

                   деятельности аптечной организацией

     Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование(1)
3	Фирменное наименование(1)
4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес заявителя (юридического лица/индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
6	Вид обособленного объекта(ов) осуществления деятельности	Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)			Виды работ, осуществляемые на объекте(ах)
	Аптека ____(1) готовых лекарственных форм ____(1) производственная ____(1) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов				____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____(1) с правом изготовления лекарственных препаратов ____(1) с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
	Аптека медицинской организации				____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____(1) с правом изготовления лекарственных средств ____(1) с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
	Аптечный пункт				____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск				____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7	Основной государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _____________ N _____________
9	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _____________ N _____________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)			Налоговая инспекция _____________________ ________________________________________ Код ____________________________________ Адрес __________________________________ ________________________________________
13	Данные документа о постановке